søndag 21. april 2013

Norra - ausalt ja avameelselt 5. Sissejuhatus meditsiiniteema juurde


Sissejuhatus meditsiiniteema juurde

 

Nii Norras kui ka Rootsis kuuluvad arstiõigused inimesele, aga mitte kivi(või puu)hoonele. Minul on Rootsi arstiõigused elu lõpuni, seda sõltumata sellest, kas ma elan ja töötan Rootsis või mitte ja vaatamata sellele, kas ma üldse arstina töötan. Sama kord on ka Norras, siin on vastava ettevalmistuse ning autorisatsiooni saand inimesel arsti õigused vastavalt siinsetele säädustele seitsmekümne viienda eluaastani, pääle seda pikendatakse õigusi vastava taotluse korral ning vastunäidustuste puudumisel kahe aasta kaupa. Nii Rootsis kui ka Norras on igal arstil isiklised arstiõigused ja -kohustused. Õigusi saab kasutada , kohustusi peab täitma. On kindlad säädused, mis määravad ära, millised on arstiõiguste omandamise nõuded ning millised on õigused ja kohustused. Kohustuste rikkumisel saab arsti karistada kuni õiguste ära võtmiseni. Arstiõigusi võib ära võtta mitte ainult siis, kui sooritatakse arstlikke vigu, vaid ka siis, kui eksitakse (rängalt) kriminaalõiguse vastu. Kuna teekond arstiõiguste saamiseks on pikk ja vaevaline, siis on küllalt ebatavaline, et arstideks saavad puudulike teadmiste ja oskustega inimesed, väga harva on ka kuulda arstidest, kes rikuvad nii rängalt muid säädusi, et neilt arstiõigused ära võetakse. Mida on raske saada, seda hoitakse au sees ning käitutakse vastavalt.

Miks ma seda üldse mainin? Selgitus on vajalik, kuna Eesti Vabariigis ei kuulu arstiõigused mitte inimesele, kes on vastava hariduse ja ettevalmistamise saand, vaid hoonele, kus asub haigla või isegi haiglahoone omanikule, kellel ei pruugi  endal mitte mingeid meditsiinilisi teadmisi ja oskusi olla. Olen seda teemat oma endiste kursusekaaslastega arutand, kusjuures huvitav on see, et paljud neist ei pea sellist arstide sisulist orjuses pidamist EV-s mitte millekski eriliseks ja taunitavaks. Kui arvate, et ma liialdan, siis toon olukorra valgustamiseks ära mõned näited.

EV-s ei saa arst kirjutada välja retsepti kui ta ei tööta ühes litsentseerit raviasutuses ning tal pole selle asutuse retsepti blanketti. Kui näituseks Eesti kõige parem arst (kui seda oleks võimalik kuidagi lihtsalt ja ilma tülita kindlaks teha) peaks reedel lõpetama töötamise Tartu Kliinilises Haiglas ning alustama esmaspäeval tööd Põhja-Eesti Regionaalhaiglas (huvitav küll, miks mitte vastupidi?), siis laupäeval ja pühapäeval saadetaks teda apteegis kuu pääle kui ta sooviks endale või mõnele oma pereliikmele retseptravimit osta. Öelge palun, kuidas me saame teda lugeda arstiks sellise korra kehtimisel?

Alates 1. maist 2004. aastast on vastavalt EV-i ühinemislepingule Euroopa Liiduga EL-i arstidel EV-s samaväärsed õigused Eesti arstidega (eeldusel, et Eesti arstid töötavad litsenseerit raviasutuses, vastasel korral ei saa neid EV tervishoiu bürokraatide ja poliitikute arvates arstideks pidada). Vaatamata sellele diskrimineeritakse jätkuvalt EL-i arste EV-s.  2006. aastal tegi EL EV-le ettekirjutuse, mille kohaselt tulnuks EL-i arstide diskrimineerimine EV-s lõpetada. 2008. aasta alguses teatas Eesti Ravimameti päädirektor vastuseks minu järelpärimisele, et EV-s EL-i arste diskrimineerivate sääduste muutmiseks on vastav eelnõu EV Riigikokku saadet. 2009. aasta suvel polnd säädused endiselt EL-i nõuetega kooskõlla viid.

Ma olen oma arsti ID-tõendiga ost ravimeid ilma retsepti välja kirjutamata (teiste sõnadega retsepti apteegis suuliselt esitades) mitte ainult Rootsis ja Norras, vaid ka Soomes, Austrias, Andorras, Prantsusmaal, Shveitsis, Tshehhis. Mitte üheski siin mainit riigis pole eitet minu arstiõigusi.  Küll aga Eestis, kuna siin ei kuulu arstiõigused inimesele. Minu hää kolleeg ja sõber dr. Aleksei Ogarkov saadeti 2009. aasta juulis ühes Tallinna apteegis (soovis osta isikliseks tarbeks retseptravimit) küllalt pikalt vaatamata sellele, et erinevalt minust on tal lisaks Rootsi ja Norra arstiõigustele veel ka kehtivad Eesti arstiõigused (ta küll ei tööta EV-s).

EV-s selliselt kehtivat korda pean ma ilmselgeks nõukogude jäänukiks, mis istub otsustajate teadvuses. Paradoksina pean kohe ütlema, et otsustajate (õigemini mitteotsustajate) arvates suurepärane süsteem ei aita neil mitte kuidagi kontrollida nende arstide tegevust, kes bürokraatide ja poliitikute arvates on Eesti arstid (töötavad litsenseerit asutuses). Ühtelugu on ajakirjanduses lugeda juhtumeid narkootiliste ainete massilisest välja kirjutamisest soome turistidele, kusjuures kehtiv säädusandlus ei luba selliste ainete välja kirjutamisega „liialdavaid“ arste mitte kuidagi karistada.

Teine erinevus Eesti ja Skandinaavia meditsiinikorralduse vahel on kindlate rutiinide olemasolu Skandinaavia kliinilises praktikas. Kui haige satub Skandinaavias haigla vastuvõttu, siis temaga esmaselt tegelev intern järgib kindlaid rutiine, mille kohaselt sooritatakse lisauuringud ning pannakse diagnoos, mille järgselt alustatakse ka ravi. Uuringute määramine ja ravi alustamine ei sõltu vastuvõtva arsti tujust ja suvast.  Selleks, et sellises tegevuses aidata (eelkõige) algajaid arste on ilmund taskuformaadis abivahendid/raamatud, kus on lahti mõtestet kõikvõimalikud situatsioonid, mis võivad tekkida ning nende situatsioonide lahendused. Abivahendid rutiinsete situatsioonide kirjeldusega on välja töötet nii meditsiinilise (sisehaiguste) kui ka kirurgilise vastuvõtu jaoks. Kui peaks tekkima olukord, mida pole võimalik lahendada olemasolevate rutiinidega, võetakse kontakt kogenuma residendi või ka ülemarstiga, kes aitavad olukorda lahendada. Aga kõige tähtsam on see, et rutiinseid olukordi lahendatakse rutiinselt, mistõttu kõik haiged saavad vajaliku ravi.

Erinevus on ka töösse suhtumises. Töö ajal tegeldakse tööga. Julgen kategooriliselt kinnitada, et Skandinaavia haiglates ei esine sellist olukorda, mida kogesin  ise Tartu Ülikooli Kliinikumi Erakorralise Meditsiini  Osakonnas 2007. aasta suvel. Olles oma ägedalt haigestund ema saatjaks EMO-s (ema lubas mul selles raamatus jutustada tema haigestumisega seot juhtumist), kuulsin sääl viibit viiest tunnist vähemalt kahe tunni jooksul kahe keset koridori seisva meediku valjuhäälset vestlust. Algatuseks kui rumalad on kolleegid siin ja sääl. Jutus mainiti ka nimesid (mida valjult ka kõigile kuulutati), mida ma ei mäleta ning ka mäletamise korral poleks siin õige koht nende kordamiseks. Kui arutelu kolleegidest sai otsa, siis hakkas kiirabiarst jutustama juhtumeid patsientidega, kusjuures selliste detailidega, et konkreetseid inimesi tundes oleks kindlasti võimalik aru saada, kellest oli jutt. Ma ei taha öelda, et Skandinaavias ei arutata/klatshita taga kolleege. Kindlasti juhtub ka seda. Aga sellised asjad ei juhtu mitte kunagi koridoris haigete ja nende saatjate kuuldes. Mitte kunagi. Ja ma pean ka tunnistama, et kuuld jutu tulemusena ei hakand mina isikliselt koridoris vestlejaid pidama paremateks arstideks kui nende poolt taga klatshit kolleege. Ei.

Ka ei juhtu Skandinaavias sellist lugu nagu kogesin kõne all oleval korral emaga EMO-sse sisenedes. Selle asemel, et juhatada vaevu jalul seisev haige voodi juurde ning seejärel alustada anamneesi (haigusloo) võtmisega, küsis valves olnd resident meilt, mis meil sinna asja oli. Seletasin eelneva nelja päeva haiguslugu lühidalt kokku võttes, et tegemist on kõrge palavikuga nelja päeva jooksul, kusjuures palavik pole langend ka pääle kolmandal päeval alustet laiaspektrilist antibiootikumikuuri (perearstiga telefonis arutades olime jõund järeldusele, et tegemist võiks olla kopsupõletikuga, mistõttu vastav kuur sai ka initsieerit). Selle asemel, et juhatada ema voodi juurde, hakkas resident mulle pidama loengut antibiootikumide kasutamise näidustuste kohta. Olin sunnit teda katkestama ning teatama, et me ei tulnd EMO-sse mitte loengut kuulama antibiootikumide kasutamisest, vaid uuringutele ja ravile ning et algatuseks tuleks vaevu jalul seisvale inimesele leida voodi, kuhu teda võiks pikali panna. Selle pääle lõpetati loeng ning teatati, et võime istuda toolidele ja oodata. Umbes 15 minuti pärast hakati otsima vajalikku voodit (mis seisid haigeid oodates tühjalt sirmide taga rivis) ning asi hakkas õiges suunas liikuma. Mis puutub antibiootikumidesse, siis pääle vereproovide ja röntgenpiltide tegemist ning kopsupõletiku diagnoosimist alustati intravenöösse antibiootikumide raviga ning nädala pärast oli ema juba nii terve, et teda võis siseosakonnast välja kirjutada. Kui nüüd isikliseks minna, siis arvan, et oma õpingutega residentuurini jõund inimene, kes pole omandand haigetega käitumise põhialuseid, on ilmselgelt valind vale elukutse. Võib-olla olnuks parem valida üks teine elukutse, kus poleks ohtu pidevalt kokku puutuda abi vajavate inimestega?

Ka ei ole Skandinaavia haiglates mõeldav see, et haigega kaasas olevaid saatjaid ei lasta vastuvõtuosakonna registratuurist kaugemale. Selline lugu juhtus minuga Tallinna Meremeeste Haigla vastuvõtu registratuuris, kuhu olin öösel läind oma ägedalt haigestund vennaga (vend lubas mul jutustada selles raamatus tema haigestumisega seot üksikasjadest), kellel kahtlustasin ägedat pimesoole põletikku, mistõttu talle ka kiirabi sai välja kutsut. Mulle teatati, et registratuurist kaugemale mina oma haige venna saatjana minna ei saa. Skandinaavias võib juhtuda, et mingi nakkushaiguste epideemia korral ei lasta saatjaid (üleasustet) vastuvõtuosakonda. Või kui tegemist on suure traumaga, mistõttu saatja võib kiires olukorras lihtsalt jalgu jääda. Sellistest eranditest on igati võimalik aru saada.  Aga mitte kunagi ei keelduta saatjate juuresolekust juhul, kus vastuvõtuosakond pole mingi katastroofi tõttu ülerahvastet. Seda enam, et saatjast võib kasu olla olukorras, kus on vaja meelde tuletada haigestund inimese varasemaid haigusi või siis jutustada konkreetsest haigusloost (valudega haigetel on küllalt raske meelde tuletada detaile varasemast haigusloost, kuna nende mõtted võivad olla küllalt hõivat). Kui küsisin miks, siis teatati, et selline on kord.

Kuuldust hämmingus teatasin, et ma pole küll Eesti arst (vastavalt säädustele ei tohi end kunagi ehtida tiitlitega, mida sul pole, seetõttu olen ma Eesti arsti litsentsi mitte omava isikuna Eestis oma elukutsest rääkides sunnit alati täpsustama seda, et ma pole Eesti arst), aga Rootsi ja Norra arstina ei ole ma kunagi kokku puutund olukorraga, kus (eriti veel sugulasest) saatjat ei lasta haigega vastuvõtu osakonda kaasa ning et sellist asja pole ma kogend isegi Tartu Ülikooli Kliinikumi EMO-s, mille kohta ma muidu ei julgeks öelda, et asjad sääl ideaalselt korraldet oleks (vaata eelnevalt kirjeldet juhtu). Kuuldes, et tegemist oli arstiga (mis sest, et mitte Eesti arstiga), läks registraator valvearstilt küsima, kas ma võiksin siiski minna haige juurde. Valvearst saatis mulle sõna, et selline asi pole lubat ja punkt. Hiljem selgus, et arst oli registratuurist umbes 5 meetri kaugusel, aga ta ei suvatsend ise oma otsust ei teatama, ega ka põhjendama tulla.

Järgmisel päeval oma tädilt (kes on juhtumisi samas haiglas sisekliiniku juhataja) küsides, mis on sellise (nõukogude-maigulise) korralduse taga, sain teada, et tegemist pole mitte valitseva korraga nende haiglas, vaid valves olnd arsti isiklise nägemusega sellest, kuidas asju tuleb korraldada. Veelkord - rutiinid või õigemini üheselt mõistetavate selgete rutiinide puudumine.

Aga kui te arvate, et Norra haiglates imelikke asju ei juhtu, siis te eksite sügavalt. Jutustan siin juhtumist minu tütrega (Heidi  lubas mul jutustada sellest juhtumist siin raamatus) 2008. aasta novembris.

Heidil tekkis ühe pühapäeva hilisõhtul kõhuvalu. Tema kõhtu katsudes tekkis mul arvamus, et tegemist võiks olla pimesoole ussripiku põletikuga (appenditsiidiga), kusjuures pilt polnd just väga tüüpiline appenditsiidile. Kuna meie peres on nii minul kui ka minu emal esinend atüüpilist appenditsiiti (atüüpiline selle tõttu, et kliiniline pilt oli tavalisest veidi erinev meie pere liikmetele küllalt tavalise ussripiku asendi tõttu pimesoole taga), siis oli põhjust kahtlustada samasuguse kulu ja sümptomitega appenditsiiti ka Heidil. Kuna Mari on kirurgina omand appenditsiidi patsientidega tunduvalt suuremat kokkupuudet kui mina, siis lasin ma ka Maril Heidi kõhtu katsuda. Leppisime kokku, et kui hommikuks pole valud üle läind, siis läheb Mari Heidiga ägedate haigete vastuvõttu (Legevakt) kesklinnas. Otsustasime minna sellist rada mööda, mida oleksid käind kõik analoogse haigestumisega patsiendid ning hoiduda rutiinrajast kõrvale kaldumisest. Meie kogemused meditsiinist on meile selgeks teind, et enamus untsu läind asju meedikute ja nende perekonnaliikmetega on johtund just selle tõttu, et püütakse asjade käiku kiirendada rutiinrajast kõrvale hoidumisega.

Kuna hommikuks polnd valud üle läind, siis läksidki Heidi ja Mari Legevakt’i. Pääle mitmeid tunde ootamist (paraku tavaline nähtus Legevakt’is, mis on ainuke nii suure linna kui Oslo kohta) sai Heidi arsti juurde. Pääle analüüside tegemist suunati Heidi elukohajärgsesse haiglasse – Diakonhjemmet’isse, kus ta siis hospitaliseeriti kirurgia osakonda. Haiglas tehti uued vereproovid ning katsuti uuesti kõhtu ning leiti, et Heidit tuleb veel jälgida.

Järgmisel hommikul läksin mina Heidi juurde. Pääle vereproovide tegemist tuli valvet lõpetav kirurg visiidile, kes pääle kõhu katsumist leidis, et tegemist võiks olla appenditsiidiga ning seda kõhtu tuleks nüüd lõigata. Ta teatas ka, et kuna ta ise lõpetab kohe valve, siis lõikab üks teine kirurg, kes tuleb enne lõikust omakorda Heidi kõhtu katsuma.

Paari tunni pärast tuligi uus kirurg, kes katsus kõhtu ning teatas, et tegemist pole tüüpilise appenditsiidi pildiga ning kuna CRP (eesti keeli CRV – C-reaktiivne valk, mis indikeerib põletiku olemasolu kehas) on veidi alla 1, siis ta arvab, et tegemist pole appenditsiidiga. Minu kommentaari pääle, et meie peres on tavaline just nimelt atüüpiline appenditsiit ning et madalat CRP-d olen ma näind ägedate appenditsiitide puhul ka muidu oma kliinilises praktikas, teatas ta, et lõigata on lihtne, aga rumal on minna lõikama noort neidu ning lõikusel leida, et appenditsiiti ei ole.

Viimasele väitele oli raske vastu vaielda ning kuigi mina endiselt arvasin Heidil olevat appenditsiiti, tuli nõustuda sellega, et kirurg tahtis Heidit veel jälgimise all hoida ning oodata uue vereproovi vastust.

Kolmapäeval olid valud intensiivistund, CRP aga oli endiselt madal. Kirurgid ei uskund endiselt Heidil olevat appenditsiiti, kuid leidsid, et ta tuleks saata lisaks veel täiendavale ultraheli uuringule.

Ultraheli (UH) uuringule läksime kaasa nii mina kui ka Mari, kes oli samuti Heidi juurde haiglasse tulnd. UH sooritas üks noor (Rootsi päritolu) naisarst, kes oli oma radioloogilist spetsialiseerimist alustand tõenäoliselt vaid mõned kuud varem. Skandinaavias on tavaline, et arst, kes hakkab patsiendiga tegelema, tutvustab end patsiendile ning (tavaliselt) ka patsiendiga kaasas olevatele pereliikmetele öeldes neile oma nime ning andes kätt kõigile. Paraku jättis noor daam pereliikmetele käe andmise ära ning sellega polnd meil võimalik arsti kätt surudes end tutvustada ning öelda, et ka meie oleme mõlemad arstid ning mina lisaks veel tema kolleeg – radioloog.

Pimesoole ussripiku põletik on tavaliselt kliiniline diagnoos. Mõnedel harvadel juhtudel soovitakse teha ka lisauuringuid – näituseks UH, millega loodetakse näha põletikulist ussripikut ning sellega kindlustada diagnoosi. UH-ga on ussripiku uurimine tihtipääle küllalt komplitseerit, kuna pimesooles on sageli soolegaasi, mis ei võimalda tagasi peegeldada UH–laineid ning ei võimalda selle tõttu ka vajalikku piirkonda adekvaatselt uurida, eriti neil patsientidel, kellel on ussripik pimesoole taga. Kogemustega arstid uurivad gaasi olemasolul sooles haigeid erinevates asendites lootusega võimaldada gaasil asendimuutusega paikneda ümber teistesse sooleosadesse – gaas tõuseb nagu teada alati üles.

Noor daam uuris Heidi kõhtu UH-ga mõned minutid vaid ühes asendis ning teatas, et ta peab appi kutsuma oma ülemarstist kolleegi. Mõne minuti pärast naases ta oma ülemarstist kolleegiga, kes samuti ei tutvustand end ei Marile ega ka minule, mistõttu jäi meil ka seekord võimalus ära tutvustada end kolleegidena (ning sellega reserveerida endile võimalus arutada kaasust uuringut teostava arstiga uuringu ajal või selle järgselt).

Ülemarstiks oli üks tõenäoliselt küllalt värskelt spetsialistiks saand arst (vanuse järgi otsustades). Ta uuris UH-ga Heidi kõhtu ning kuigi ma olin UH masina ekraanist umbes 1,5 meetri kaugusel, nägin ma, et vaatamata tema püüdlustele ei õnnestund tal ussripikut näha (visualiseerida). Ka ei üritand ta patsiendi asendi muutmisega anda endale lisashanssi ussripiku leidmiseks.

Ma olen oma elus tegelend vägade paljude spetsialiseerumisel olevate arstide juhendamisega ning selle tõttu olen ma harjund nägema, kuidas teevad uuringuid arstid, kes on oma tegevuses ebakindlad. Mis puutub UH uuringusse ja appenditsiiti, siis tean ma ka, kuna nad tavaliselt annavad alla juhul kui neil ei õnnestu ussripikut vaatevälja saada. Käesoleval juhul andis ka ülemarst alla, erinevus oli vaid selles, et kui minu assistentarstid olid pand selles situatsioonis transduuseri kõrvale ning pöördusid minu poole palvega teha uuringut edasi, siis konkreetsel juhul pani ülemarst transduuseri käest ära ning uuring oligi läbi. Kuna mulle ei olnd ant võimalust end tutvustada, siis ei saand ma ka paluda, et lastagu mul endal oma tütart edasi uurida ning ussripikust ka pilte teha (ei assistentarst ega ka ülemarst ei teind uuringust ühtegi pilti, mis on Skandinaavias samuti äärmiselt ebatavaline).

Kui me olime uuesti Heidiga palatis, siis tuli selle päeva valvekirurg meie juurde ning teatas, et UH ei näidand appenditsiiti. Küsisin, kuidas see sõnastet oli – kas arst ei näind ussripikut ning sellega ei saa appenditsiiti ei kinnitada ega ka ümber lükata, või siis väitis, et ta nägi ussripikut ning väitis selle olevat normaalse. Valvekirurg teatas, et vastavalt ülemarsti kirjeldusele oli ussripik normaalne.

Selle pääle teatasin ma, et mina kui radioloog vaatasin kogu uuringut päält ning ma nägin, et kummalgi arstil ei õnnestund ussripikut visualiseerida, mistõttu on selline väide otseselt vale, kuna ei tohi kirjutada sellisel juhul, kus uuringut teostand arst ei näind ussripikut, et appenditsiiti pole.

Vastuseks teatas naiskirurg, et ta teab, kes ma olen. Ning et ta teatab nüüd meile (Heidile, Marile ja mulle) täiesti ametlikult, et Heidil pole mitte mingit appenditsiiti. Tema meeskolleegid olid senini väljendand end selliselt, et nad ei usu, et Heidil on appenditsiit (uskumine või mitte uskumine on subjektiivne kõige sellest johtuvaga), aga nüüd siis võttis mehine naiskirurg härjal sarvist kinni ning teatas, et Heidil ei ole appenditsiiti. Sellega olid meie katsumused Diakonhjemmet’is ühele poole saand.

Sõitsime Heidiga koju ning otsustasime, et Mari võtab kontakti oma kolleegidega Ullevål’i ülikoolihaigla lastekirurgia osakonnast ning et me läheme nüüd rutiinsest teest mööda, kuna lapsel oli (meie jaoks) ilmselgelt kirurgilist ravi vajav appenditsiit.

Öösel sai Heidi valuvaigistite abil üle mitme öö magada (Diakonhjemmet’i kirurgiapalatis olid naabriteks sellised haiged, kelle tõttu polnd magamine sääl võimalik olnd) ning järgmisel päeval viisin ma Heidi nüüd juba Ullevål’i ülikoolihaigla (kus Mari töötab kirurgina thoraxkirurgia osakonnas – see on rindkerekirurgia, mis tegeleb nii südame- kui ka kopsukirurgiaga) vastuvõttu, kus meid ootas juba lastekirurgia osakonna assistentarst.

Pääle haigusloo võtmist tehti vereproov (mis näitas endiselt madalat CRP-d) ning Heidi suunati UH uuringule. Uuringut teostav ülemarst pidas kõigist Skandinaavia standarditest kinni ning mulle sirutet kätt surudes oli mul võimalik ka ennast tutvustada. Juba kolleegidena ühiselt UH ekraani vaadates (ning ekraanil olevat ka piltidele jäädvustades) õnnestus meil näha ühte osa muidu pimesoole taga asuvast ussripikust, mis oli ilmselgelt põletikuliselt turses (ödematoosne). Konklusiooniks oli appenditsiit, mis leidis kinnitust ka tund aega hiljem toimund operatsioonil, kus põletikuline ussripik eemaldati. Järgmisel päeval oli lastekirurgia osakonna kõige pikema staazhiga ülemarst teatand hommikusel konverentsil, et ta oli kunagi veel assistentarstina teind osakonna appenditsiidilõikuste statistikat, mis oli näidand, et üllatavalt suur protsent appenditsiiti oli olnd patsientidel, kelle CRP oli normaalne. Quod erat demonstrandum.

Lõpp hää, kõik hää. Mõningaid mõtteid tekkitas see juhtum minus küll. Esiteks – kõigil ja igal pool võib vigu juhtuda. Teiseks – mis küll oleks saand lapsest siis, kui tema vanemad poleks olnd põikpäised arstid, kes julgesid arvata teisiti kui selle haigla arstid, kuhu laps oli uuringuteks ja raviks paigutet. Tõenäoliselt oleks põletikuline ussripik „lõhkend“ ning haiguse kulg oleks tunduvalt komplitseerund. Kolmandaks – inimsootsiumis on samad reeglid nagu üldiselt loomariigis, kus oma karja liige on alati kõrgemal positsioonil teise karja liikmetest. Mis sellest, et ma teatasin, et Diakonhjemmet’is UH uuringut teostand arstid polnd näind ussripikut ning selle tõttu ei tohtind nad ka teatada, et appenditsiiti pole – oma karja liiget (oma haigla radioloogia osakonna arstide jutt oli seega tõesem kui teise haigla arsti jutt) usaldatakse alati rohkem kui võõraid.

Lihtsalt kurioosse ääremärkusena tahan siinkohal mainida, et Diakonhjemmet’i radioloogiaosakonna ülemarst, kes uuringut spetsialistina teostas, on minu elus ainuke punkharjasega arst, keda olen kohand. Üliõpilaspäevil sai soengutega igasuguseid tükke teht, aga valmis arsti-spetsialisti punkharjasega polnd ma veel kunagi kohand. Kusjuures ma arvan, et viga polnd mitte punkharjases, vaid milleski muus – kui me tema teostet uuringu kvaliteedist räägime.

Pääle Heidi koju kirjutamist saatis lastekirurgia osakond epikriisi (haigusloo kokkuvõtte) Diakonhjemmet’i kirurgiaoskonda. Loodame, et seda lugedes said ka säälsed kirurgid ühe kogemuse võrra targemaks ning järgmisel korral pole enam ohtu samasuguse haige appenditsiidi „hapuks minekuks“.

Tagasi üldiste asjade juurde meditsiinis. Norras on meditsiini finantseerimisel kasutusel turumajanduslik/plaanimajanduslik segamudel – haiglate sissetulekud on plaanimajanduslikud ning väljaminekud turumajanduslikud. Aeg-ajalt võetakse asju üle Rootsist, tavaliselt kahjuks neid asju, mis on naaberriigis ebaõnnestund ning mille eelneva ebaõnnestumise kohta on ülevõtmise ajal vastav info juba olemas. Nagu aru saate, on selliste otsuste taga poliitikud. Nii Rootsis kui ka Norras võetakse nimeliselt sihtotstarbelisi makse, mille hulgas on ka maksud meditsiinile. Nii Rootsis kui ka Norras visatakse laekund maksud ühte potti ning jagatakse välja poliitikute suva kohaselt eirates seda, kui palju nimelisi makse konkreetsetel eesmärkidel on laekund. Kui tegemist oleks eraettevõtlusega, siis lõhnaks selline tegevus, kus kundelt võetakse raha mingi teenuse osutamiseks ning see hoopis muul otstarbel ära kulutatakse, kriminaalse tegevuse järgi ning vahelejäämise korral oleks oodata kundedega sõlmit lepete (eriti kroonilisi) rikkujaid kohtuprotsessiga, mille tulemused võiksid olla väga karmid. Sellised reeglid aga ei kehti poliitikute maailmas.

Veel Rootsis elades vaatasin kord TV4 hommikusaadet, kus saatesse olid kutsut üks sotsiaaldemokraatlik parlamentäär ning lisaks veel Rootsis väga kõrgelt austet ning tunt meditsiiniprofessor Jerzy Einhorn. Kui saatejuht küsis professorilt, miks oli järjekordselt üks tervishoiureform aia taha läind, siis hakkas professor väga illustratiivselt seletama, miks selline asi juhtus. Ta rääkis ka sellest, et selline reform ei saand ka teoreetiliselt õnnestuda, mille kohta tema ja ka teised tervishoiu professionaalid olid poliitikuid teavitand poliitikute poolt asjakohase otsuse vastuvõtmise eelselt. Kahjuks ei jõund professor oma väga loogilise ja arusaadava jutuga veel lõpule, kui tema juttu sekkus umbes 50 aastane naisparlamentäär: „Sina, Einhorn, pea lõuad (du, Einhorn, håll käften)! Need oleme meie (loe: sotsiaaldemokraatliku partei poliitikud), kes teame ja oskame, kuidas teha, need oleme meie, kes otsustame. Sina pea lõuad!“. Puuduliku lastetoaga poliitiku tervishoiusalaseks kvalifikatsiooniks oli 30 aastat varem lõpetet medkool, mille järgselt oli ta kohe ka poliitikasse läind, nii et pääle medkooli lõpetamist polnd ta ise sekunditki tervishoius töötand. Aga see ei takistand tal oskamast, otsustamast ja tegemast.

Rootsis on säälses sotsiaaldemokraatlikus parteis (Socialdemokraterna – S) väga palju nõndanimetet kvoodipoliitikuid. Kuna partei ja selle esindatus parlamendis (Riksdag) ja ka kohalikes võimuorganeis on väga suur, siis on kuulekate parteisõdurite/käetõstjate hulgas neid, keda on sõdurite hulka võet tõenäoliselt kas siis soolise või mõne muu kvoodi täitmiseks. Vanemad lugejad mäletavad, et selline kord oli ka endises NSVL-s, kus NSVL Ülemnõukogu saadikute hulgas oli kindel protsent lüpsjaid, traktoriste, kirjanikke, NLKP liikmeid, „parteituid“, naisi, mehi, erinevate rahvuste esinejaid jne. Seega pole vanemaile lugejaile selline kvootidel baseeruv rekruteerimispoliitika võõras. Otsustavad loomulikult partei juhid, aga kvootide järgimise puhul saab kuulekate käetõstjate sotsiaalset, soolist ja hariduslikku statistikat propagandistlikult alati kenaste ära kasutada. Ja mis neil käetõstjail selle vastu saab olla? Hulga meeldivam on esineda televisioonis ning nõuda mainekalt professorilt lõugade pidamist kui haiglas õena töötada ning sellelt samalt professorilt korraldusi vastu võtta ning neid ka täita. Paraku jätkub sellise algselt NSVL-st tunt süsteemi järgimine ka tänases Eestis.

Vahemärkus valimissüsteemist. Nagu Eestis nii on ka Norras inimestel üha vähenev huvi poliitikute ja nende tegemiste vastu, aga siiski ei ole norralased veel niivõrd poliitikale käega löönd kui eestlased. Kui jälgida seda, mis toimub Eestis, siis hakkab üha selgemaks saama, et eestlaste enamus tahaks valida isikute, aga mitte parteide vahel. Enamusel on kõrini kõikvõimalikest parteisõduritest ja nende käitumisest. Mis kasu on valijal ühest kuulekast parteisõdurist, kellele tolle parteilised juhid peavad iga hääletamise ajal erinevat värvi pastapliiatseid tõstes märku andma, kuidas tuleb hääletada? Kui jälgida poliitilist elu Eestis, siis on selge, et sõltumata sellest, kes on võimul, võetakse vastu samu otsuseid, otsuste vastuvõtmisel pole määravaks ei Rahva tahe ega ka Riigi vajadused.

E-riigi tingimusis oleks kerge korraldada üle riigi ühe valimisringkonnaga valimisi, kus kõik need, kes saavad üle ühe protsendi valijate häältest, saaksid Riigikokku, kus neil võiks olla sama palju hääli kui nad said valijate hääli protsentides valijate üldarvust. Iga protsendi kohta üks tasuline abiline. Igal Riigikogu liikmel põhipalk, millele lisanduks 10% palgalisa iga valijate hääleprotsendi kohta. Iga Riigikogu liige on vaid Riigikogu liige ning mitte midagi muud. Ei ministriks ega ka firmade nõukogude liikmeks olemist. Kui läheks hääletamiseks (säädused ja eelarve), siis ta hääletaks nende hääleprotsentidega, mida tema valijad talle usaldand on. Kusjuures iga valija oleks elektroonilise jäljega registreerit tema poolt valit riigikogulase valijate nimekirjas, mis omakorda annaks talle otsese sideme oma saadikuga ning võimaluse avaldada arvamust/hääletada erinevate sääduseelnõude kohta. Sellise korralduse korral saaks saadik oma valijailt tagasisidet tähtsate sääduseelnõude puhul ning võiks oma hääleprotsente kasutada diferentseeritult. Näituseks olukord kui ühel saadikul oleks 10 protsenti häältest. Sääduseelnõu hääletamise eelselt olid 4% tema valijahäältest talle elektrooniliselt teatand, et nad on sääduseelnõu poolt, 3% vastu ning 3% erapooletud. Saadik saaks hääletada oma häälte 4%-ga sääduseelnõu poolt, 3%-ga vastu ning 3%-ga kas erapooletult või siis vastavalt oma isiklistele veendumustele kas siis poolt või vastu (põhjendades seda otsust oma valijatele). Olid hää saadik, siis valitakse tagasi ka järgmine kord. Olid halb – hääd minekut. Iga Riigikogu määraks ametisse ametniku (ja asetäitja tema haigestumise puhuks), kes juhiks ametnikuna järgmise Riigikogu istungeid – tehniline töötaja ilma hääleõiguseta Riigikogu sisulise töö suhtes.

Presidendi otsevalimised ning Presidendi valimine ainult üheks perioodiks ilma tagasi valimise õiguseta, mis kaotaks ka Presidendi töös valimiseelsed mõttetud ja Riiki kahjustavad tegevused. President määraks valitsuskabineti, mille kinnitaks ametisse Riigikogu. Kui Riigikogu ei kinnita ametisse mingit ministrit, siis tuleb otsida teine kandidaat. President otsustab ja vastutab täidesaatva võimu tegevuse eest.

Kõige tähtsam – võim kuuluks sellise valimissüsteemi korral rahvale, ehk Põhisääduse järgselt kõrgeima võimu kandjale, aga mitte paarile parteijuhile umbes saja parteisõduri kuuleka käsutäitmise kaudu.

Nii palju unistustest. Tagasi Norra.

Norra sotsiaaldemokraatliku partei nimeks on Arbeiderparti (Ap). Ka nendel on suur esindatus parlamendis (Storting) ja ka kohalikes võimuorganeis, ka neil on palju ustavaid parteisõdureid. Ja ka nemad on suurema osa moodsast ajast võimul olnd. Ja ka nemad oskavad, teavad ja otsustavad. Lohutuseks võib öelda, et praktiliselt kõikides teistes parteides on samuti hulgaliselt teadjaid, oskajaid ja otsustajaid. Neid, kes pole oma elus kunagi töötand.

1996. aastal olid Rootsi meditsiinis rasked ajad (nagu ka aasta ja veel enamgi nii enne kui ka pärast). Uppsala Akadeemiliselt Haiglalt nõuti kulude kokku tõmbamist, vajalik oli 150 000 000 SEK kokkuhoid. Meie kliiniku päälik teatas, et enam ei maksta ületunde rahas, vaid eranditult vabas ajas (varem oli traditsiooniks, et ületunnid, mis moodustusid valves old ajast, maksti 30% ulatuses välja rahas ning 70% ulatuses vabadusena). Lisaks teatas ta meile, et näituseks meie osakonna esimeses sektsioonis, kus ka mina töötasin (meile kuulusid traumad, soolte uuringud, skeleti uuringud, ultraheliuuringud, samuti kõhuõõneorganite CT lisaks erakorraliste haigete CT-le) tuleb kirjade järgi oleva 15 ametikoha töö ära teha edaspidi 14 arstil. Kui hakkasime nimekirja tegema, siis selgus, et kirjade järgi 15 olemasolevast ametikohast olid täidet vaid 9. Nendest üheksast olid iga päev (keskmiselt) tööl  kuus, kuna kolm arsti olid tavaliselt kas siis mingil kongressil või siis puhkusel /valvekompensatsiooni vabaduses. Kuuest tööl olevast arstist tegid pääle lõunat tööd vaid kolm, kuna kolm juhtivat spetsialisti pidid iga päev pääle lõunat istuma kõikvõimalike komisjonide ja töögruppide nõupidamistel. Selline oli siis julm reaalsus. Kui me teatasime, et me oleksime õnnelikud olemasoleva töö edaspidi ära tegema neljateistkümnekesi, siis teatas päälik pärast mõttepausi, et kõik need, kes soovivad oma valvekompensatsiooni 100% ulatuses rahas välja võtta, on teretulnd seda tegema ning et ta loodab, et sel puhul saab meil edaspidi rohkem olema tööl olevaid arste.

Statistikas ei olnd arvestet võimalikke haigestumisi. Arstide töölt ära olemine haiguste tõttu oli samas väga madal. Ning siin polnd mitte see põhjuseks, et nad ei olnd kunagi haiged, vaid see, et nad ei saand haigetena kodus olla (Statistika on üks huvitav asi. Kord ilmus Helsingin Sanomat’es artikkel, mille kohaselt oli surevus meeste hulgas kõige madalam preestrite ja arstide seas. Esimeste hulgas 39% ja teiste hulgas 41%. Kuna muid andmeid polnd lisat, siis tuli sellest statistikast aru saada nii, et 61% preestritest läksid otse Jeesusele järgi ning 59% arstidest said lasta endale alati/lõputult mõne süsti teha, mistõttu nad samuti kunagi ei sure. Seda lihtsalt vahemärkusena). Põhjus oli väga proosaline – raha. Nimelt kehtis Rootsis kord, mille kohaselt haigestumise puhul ei makst palka esimese kolme töölt ära old päeva eest (karensdagar), seejärel maksti mingi arv päevi 70% palgast ning hiljem juba 90% palgast. Kogu selle süsteemi juures oli veel lisaks üks konks. 70% ja 90% ei makst mitte reaalpalgast, vaid haigusrahade arvestuslikust maksimumist (mis tollal oli umbes 240 000 SEK/ aastas). Seega ei saand need, kelle palk oli suurem, sellest arvestuslikust maksimumist kõrgema palgaosa eest mitte öörigi. Kui arstil olid laenud (maja, auto, mis iganes), siis sissetuleku languse tõttu haiguse tõttu kodus olles tekkisid tal koheselt probleemid laenude tagastamisega (laenud olid võet kogu sissetulekut arvestades. Kui laenu võtmisel oleks aluseks olnd arvestuslik maksimum, siis poleks laenatava rahaga eriti midagi osta saandki), mistõttu haiguste korral, kus tegemist polnd mitte surmatõvega, käidi haigena tööl. Tulemuseks oli see, et näituseks talviseid gripiviirusi põeti püstijalal tunduvalt kauem kui oleks haigeks old haigusega koju jäämise puhul ning lisaks käidi veel tööl teisi nakatamas. Ei saa just öelda, et sellel ajal neile otsa vaadates oleks jäänd mulje õnnelikest inimestest. Siin on kõige suurem erinevus Rootsi ja Norra vahel, kuna Norras makstakse haigestumise korral 100% tegelikust palgast alates esimesest päevast, mistõttu arstid (ja ka muudes ametites töötajad), kes on gripilaine ajal küll mõnikord mõned päevad kodus, käivad muidu tööl tervetena ning puhanutena.

Üks vahemärkus veel maksudest. Sotsiaaldemokraatlikes hääoluriikides on tüüpiline progressiivne tulumaks. Mida rohkem teenid, seda rohkem protsentuaalselt maksu maksad. Rootsis elamise ajal maksti sääl 28% maksu sissetulekust, mis oli nõndanimetet murdepunktist madalam. Sellest suurema sissetuleku puhul maksti kuni 56% maksu. Norras on vastavateks numbriteks 28% ja 55%. Kõige rohkem maksavad maksu pika hariduskäiguga spetsialistid. Lühikese hariduskäiguga lihtsamate ametite pidajad maksavad tavaliselt 28% maksudeks. Seega trahvitakse neid, kes on oma kulude ja kirjadega (laenude abil) hariduse aastate jooksul omandand. Neile osaks saava teistest suurema maksu puhul saavad nad aga tunduvalt väiksema protsendi omast sissetulekust tagasi haigestumise puhul Rootsis (vaata eelnevat lõiku), samuti saadakse tunduvalt väiksem protsent oma sissetulekust tagasi pensionina nii Rootsis kui ka Norras, kuna ka pensionide arvestamisel on samuti olemas nõndanimetet murdepunkt, millest suurema sissetuleku eest pensionit ei saa. Seega karistatakse pika haridustee läbind spetsialiste suuremate maksudega siis, kui on vaja maksta ning väiksemate tagasimaksetega siis, kui aeg on käes saada midagi tagasi varem tasut kõrgete maksude eest.

Tavaliselt väidavad sotsiaaldemokraatliku hääoluriigi maksumudeli trubaduurid, et selliste maksude puhul vähendatakse ebaõiglust ühiskonnas, kuna rikaste arvel elavad ka vaesemad paremini. Sellise väite puhul on tegemist ilmse auguga teadmistes/hariduses, kuna rohkem maksu maksavad mitte rikkad, vaid oma haridusse rohkem investeerind inimesed (kes hakkavad muuseas ise raha teenima kuni 10 aastat hiljem oma väiksema haridusega eakaaslastest). Rikkad inimesed on oma maksud nii ära optimeerind, et näituseks ühe kunagi Rootsi ajakirjanduses ilmund tabeli kohaselt läheneb üle 100 miljoniliste sissetulekute puhul tulumaks jõudsalt nullile (0).

Selle sama 1996. aasta kohta, mil Uppsala Akadeemiline Haigla pidi oma kulusid kokku hoidma 150 miljoni SEK ulatuses, arvutas Rootsi Arstide Liit (Läkarförbundet) välja, et kui kõik need maksud, mida oli kogut meditsiini finantseerimise nime all, oleksid ka meditsiini finantseerimiseks läind, siis oleks saand Rootsis meditsiini finantseerimiseks kasutada ekstra 22  000 000 000 SEK. Minu arvutuste kohaselt olnuks siis meie haiglal 150 miljonilise puudujäägi asemel olnd 600 miljoniline ülejääk, millega oleks saand eraldada rohkem raha haigete diagnostika ja ravi pääle, lisaks veel tööle võtta rohkem töötajaid, mille tagajärjel poleks osakonnad enam alamehitet olnd.

Kuidas näeb välja meditsiini finantseerimine ja meditsiinis raha kasutamine, sellest juba järgmises päätükis.




© Jaanus Kaljusto, 2010
Autoriõigused kuuluvad Jaanus Kaljusto'le. Raamatu tsiteerimisel palun viidata algallikale.

Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar